Инфекционные и септические осложнения у потребителей инъекционных наркотиков
В связи с этим особую актуальность в настоящее время приобретает проблема так называемых "шприцевых" инфекций, среди которых наиболее часто встречаются ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С, бактериальные гематогенные инфекции, вызывающие тяжелые септические осложнения - бактериальный эндокардит, пневмонию, септицемию [1]. У лиц, употребляющих наркотики, чаще всего внутривенно развивается септический процесс, вызываемый Staphylococcus aureus [2]. В качестве клинических примеров приводим два характерных случая течения "шприцевой" инфекции у молодых женщин с героиновой зависимостью. Эти наблюдения, на наш взгляд, могут помочь практическим врачам познакомиться с особенностями клинического проявления таких осложнений у наркоманов.
Наблюдение первое. Больная Б., 23 лет, поступила в клинику 12.12.1999 с диагнозом "острый пиелонефрит, правосторонняя пневмония?". Больная при поступлении предъявляла жалобы на постоянные интенсивные боли в левой поясничной области с иррадиацией в левую ягодицу, общую слабость, бессоницу, ознобы, повышение температуры до 39-40°С. Вышеуказанные симптомы развились у больной за пять дней до госпитализации. В анамнезе - героиновая зависимость в течение семи лет. Наличие миалгии у больной было расценено как наркотическая "ломка". В клинической картине преобладал интоксикационный синдром с гектическим характером температурной кривой и стойкой артериальной гипотензией (рис. 1, http://www.medlinks.ru/article.php?sid=27581). При эхокардиографическом исследовании было выявлено: полости сердца не расширены, фракция выброса - 70%, на створке трехстворчатого клапана - вегетация 10-15 мм в систолу, пролабирующая в правый желудочек. Трикуспидальная регургитация II степени. По данным ЭхоКГ, нельзя было исключить разрыв хорд мелких генераций. На рентгенограмме органов грудной клетки в трех проекциях выявлялись множественные очаги деструкции с незначительной перифокальной реакцией и увеличением медиастинальных, паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов с обеих сторон; жидкость в правой плевральной полости, доходящая до V ребра. По данным УЗИ органов брюшной полости определялась умеренная гепатоспленомегалия. В лабораторных анализах отмечалось умеренное повышение уровня сывороточных трансаминаз, незначительное повышение уровня общего билирубина при незначительном увеличении уровня острофазных белков. При посеве крови и мокроты патогенной микрофлоры выявлено не было. У больной методом ИФА были определены антитела к вирусам гепатита В и С. Учитывая тяжесть состояния, больной начали проводить активную парентеральную антибиотикотерапию (ванкомицин, цефабол) в сочетании с дезинтоксикационным лечением. В психическом статусе больная негативна, малоинформативна (с трудом шла на контакт), от предложенных схем лечения и обследования активно отказывалась, несмотря на разъяснения, касающиеся серьезности дальнейшего прогноза и возможности исхода болезни. Больная после введения в стационаре очередной дозы героина была выписана по собственному желанию на восьмые сутки пребывания в стационаре.
Наблюдение второе. Больная Л., 22 лет, поступила в клинику 18.01.2000 с диагнозом "диссеминированный процесс в легких с распадом". Больная при поступлении предъявляла жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой зеленого, иногда коричневато-кровянистого цвета, слабость, потливость, ознобы, повышение температуры до 38-40°С, боли в коленных суставах. Вышеуказанные жалобы развились у больной за 30 дней до госпитализации. В анамнезе - героиновая зависимость в течение трех лет, последняя инъекция была сделана за три дня до госпитализации. Наличие артралгии у больной было расценено как наркотическая "ломка". В процессе клинического течения болезни у больной появились симптомы септического состояния, сопровождавшегося выраженной интоксикацией с явлениями энцефалопатии, характерными для сепсиса гектическими колебаниями температуры тела (рис.2, http://www.medlinks.ru/article.php?sid=27581). При обследовании больной выявлено: 1) двухсторонняя легочная деструкция, вызванная метициллинрезистентным Staphylococcus aureus (по данным посева мокроты, в посевах крови роста патогенной флоры не обнаружено); 2) бактериальный эндокардит с поражением трикуспидального клапана (передняя створка трикуспидального клапана резко утолщена и уплотнена, с неровными очертаниями, глубоко пролабирует в полость правого предсердия, в котором во время систолы визуализируется линейное образование: обрыв сухожильной хорды; расширение правых полостей сердца, фракция выброса - 68%, трикуспидальная регургитация III степени); 3) хронический вирусный гепатит С (антиген-положительный HCV, ПЦР - отрицательный); 4) гипохромная анемия; 5) признаки печеночно-клеточной недостаточности (увеличение АлАТ, АсАТ, билирубина общего и связанного) на фоне выраженной гепатоспленомегалии, по данным УЗИ органов брюшной полости.
Рисунок 3. http://www.medlinks.ru/article.php?sid=27581 ЭхоКГ больной Л., 22 года Из перечисленных выше заболеваний и синдромов наибольшую опасность для жизни представлял бактериальный эндокардит трикуспидального клапана с эхокардиографическими признаками прогрессирующей трикуспидальной регургитации и обширными инфекционными вегетациями на клапанах (рис. 3 http://www.medlinks.ru/article.php?sid=27581). Клапанные вегетации создавали условия для бактериальной эмболизации в легкие с развитием новых пневмонических очагов деструкции. Стартовая антибактериальная терапия ванкомицином (1 г три раза в сутки в/в в комбинации с ципрофлоксацином 800 мг в сутки и метронидазолом оказалась недостаточно эффективной (сохранялись клинико-лабораторные признаки септического состояния). После двухнедельного курса вышеназванной антибиотикотерапии решено было назначить меронем в дозе 1 г три раза в сутки в/в. На фоне лечения меронемом в комплексе с дезинтоксикационной и иммунокорригирующей терапией состояние больной постепенно стало улучшаться (снижение температуры тела до субфебрильной, нормализация острофазовых белков крови, исчезли явления энцефалопатии и наркотической "ломки"). Однако в легких явления деструкции сохранялись в виде тонкостенных "сухих" полостей, а наличие бактериального эндокардита постоянно угрожало рецидивом септического процесса. На рентгенограмме и компьютерной томограмме органов грудной клетки определялись множественные очаги деструкции с обеих сторон с незначительной перифокальной реакцией (рис. 4 и рис. 5 http://www.medlinks.ru/article.php?sid=27581). На 18-е сутки пребывания больной в стационаре была выполнена контрольная рентгенография легких, показавшая наличие выпота в левом плевральном синусе. Под контролем УЗИ была проведена плевральная пункция и получено 50 мл геморрагической жидкости, посев которой не выявил роста патогенной микрофлоры. Наличие выраженной интоксикации, энцефалопатии, гепатоспленомегалии, гиперферментемии и билирубинемии требовало исключить активность хронического гепатита С. Отрицательный результат ПЦР, а также нормализация ферментов и уровня билирубина на фоне активного антибактериального лечения позволили отнести печеночно-клеточную недостаточность у данной больной к проявлениям септического процесса, а не активного гепатита. На фоне проводимой терапии состояние больной стабилизировалось, в связи с чем было принято решение направить больную в кардиохирургическую клинику. Рисунок 4 http://www.medlinks.ru/article.php?sid=27581 Рентгенограмма больной Л., 22 года Как показывают наши примеры, встречаемость инфекционного эндокардита среди наркоманов увеличивается в связи с широким распространением внутривенного употребления наркотиков. Наиболее часто поражается трикуспидальный клапан. По данным литературы, в процесс могут также вовлекаться и другие клапаны [3]. В кантональном госпитале Цюриха было проведено проспективное исследование 22 пациентов с инфекционным эндокардитом (средний возраст 23 года). Период наблюдения составил три года [3]. Трикуспидальный клапан был поражен у 13 человек, митральный клапан - у четырех, комбинированное трикуспидально-митральное поражение наблюдалось у пяти пациентов и аортальный клапан был поражен у одного больного. Золотистый стафилококк оказался наиболее частым возбудителем (у 15 человек). Потенциальными факторами его патогенности, определяющими клиническую картину септического процесса, являются следующие энтеротоксины: SEA, SEB, SEC, SED и токсин синдрома токсического шока (TSST-1). Эти вещества связываются белками интерстицильного матрикса: фибронектином, колллагеном I и II типа и костным сиалопротеином (BSP). Однако эти факторы не являются преобладающими среди больных с инфекционным эндокардитом, вызванным Staphylococcus aureus [2].
BSP преобладает у больных с кожными поражениями, в то время, как у больных с эндокардитом чаще всего выделяются штаммы микроорганизмов, не вырабатывающие энтеротоксины. На наш взгляд, исходя из такой особенности выработки патогенов, можно предположить, что клинические проявления септического процесса, связанные с первичным очагом инфекции в коже (например, фурункулез), являются по своей картине однородными, в то время как при стафилококковом эндокардите факторы патогенности разнородны или вообще отсутствуют. Это может быть причиной отрицательного результата посевов крови.
Streptococci, по данным швейцарских врачей, являлись причиной бактериального эндокардита у четыреx пациентов, Corynebacteria - у двуx и в одном случае имелась смешанная инфекция [3]. Шесть пациентов были ВИЧ-инфицированы и 17 имели хронический вирусный гепатит. Десять пациентов (трое из них ВИЧ-инфицированные) подверглись хирургическому лечению. При кардиохирургическом лечении было проведено: рассечение трикуспидального клапана с заменой (у одного больного) или без замены (у четыреx больных) клапана, удаление вегетаций и замена клапана (у двух больных), замена митрального клапана (у двуx больных), протезирование аортального клапана (у одного больного). В случае эндокардита трехстворчатого клапана тактика оперативного вмешательства (выполнить резекцию, удалить вегетации или осуществить замену клапана) была выбрана с учетом тяжести поражения клапана и состояния психосоциального статуса пациента. В случае если вегетации присутствуют только на одной створке клапана и могут быть легко удалены, используется вегетоэктомия с аннулопластикой аутологичным перикардом.
Удаление клапана без его протезирования является средством выбора среди тех пациентов, у которых нельзя исключить употребление наркотиков в будущем. Протезирование биопротезом используется в том случае, когда налицо полное разрушение клапана и доказано, что пациент воздерживался от употребления наркотиков в течение длительного времени до операции.
Таким образом, приведенные выше клинические наблюдения убедительно показывают, что при "шприцевом" бактериальном инфицировании наиболее серьезным и угрожающим жизни осложнением является бактериальный эндокардит трикуспидального клапана с развитием гематогенной деструкции легких и развернутой картиной сепсиса. Проведение полномасштабной комплексной терапии в реальных условиях весьма проблематично из-за высокой стоимости медикаментозного лечения, необходимости кардиохирургической коррекции и неконтролируемых психопатологических изменений личности.
Литература
1. Медицинская микробиология / Гл. ред. В. И. Покровский, О. К. Поздеев. М.: Гэотар Медицина, 1999. 1200 с.
2. Carrel T., Schaffner A., Pasic M. et al. Surgery of endocarditis in the drug dependent and HIV patient. A prospective comparison with conservative treatment // Helv. Chir. Acta. 1993. Vol. 60. N3. Р. 439-445.
3. Hogevik H., Soderquist B., Tung H. S. et al. Virulence factors of Staphylococcus aureus strains causing infective endocarditis a comparison with strains from skin infections // APMIS. 1998. Vol. 106. N 9. P. 901-908.
Рисунок 1. График температурной кривой больной Б., 23 года
Рисунок 2. График температурной кривой больной Л., 23 года
Рисунок 5. Компьютерная томограмма органов грудной клетки больной Л., 22
