Значение простых/быстрых тестов в диагностике ВИЧ-инфекции

Тестирование на антитела к ВИЧ осуществляется, главным образом, с одной из трех целей:
 
1) скрининг донорской крови для обеспечения безопасности гемотрансфузий;
2) эпидемиологический надзор за превалентностью ВИЧ-инфекции;
3) диагностика ВИЧ-инфекции у отдельных индивидуумов.

В настоящее время практически повсеместно большинство тестов на ВИЧ-инфекцию производится с целью скрининга донорской крови. Так как вероятность передачи ВИЧ с контаминированной кровью чрезвычайно высока (около 100%), скрининг донорской крови является экономически целесообразным профилактическим мероприятием.
 
За многие годы требования к использованию тестов на ВИЧ для целей эпиднадзора практически не изменились. Эффективность различных стратегий по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом, а также оценка результативности проводимых мероприятий будет, как и прежде, базироваться на результатах мониторинга эпидемии как в популяции в целом, так и в специфических группах населения. В то же время обоснования для диагностического тестирования на ВИЧ претерпели существенные изменения. На начальном этапе эпидемии основное внимание уделялось в большей степени подтверждению клинического диагноза у больных с подозрением на ВИЧ/СПИД, а не профилактическим или терапевтическим аспектам ведения пациентов с известным ВИЧ-статусом.
 
Новейшие достижения в области профилактического лечения ВИЧ-инфицированных больных, а также стремление предупредить вертикальную передачу ВИЧ от матери к ребенку существенно изменили эту картину. В настоящее время все больше осознается важное значение консультирования и добровольного тестирования с целью как профилактики, так и лечения ВИЧ/СПИДа - особенно у женщин, обращающихся в антенатальные клиники. Такие изменения выдвинули новые требования к тестированию на ВИЧ, в частности - в отношение продолжительности исследования. В данной статье обсуждается практическое значение использования простых/быстрых тестов на ВИЧ и место этих исследований в глобальных усилиях по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом; при этом учтены достоинства и недостатки этих тестов, а также их приемлемость для использования в различных ситуациях. Приведенные в статье материалы будут представлять интерес для руководителей органов здравоохранения, директоров учреждений службы переливания крови, заведующих центрами по консультированию и добровольному тестированию и лабораториями, а также руководителей национальных программ борьбы со СПИДом.

 
Достоинства и недостатки 
 
Иммуноферментный анализ (ИФА) 
 
По традиции, диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ, причем для этих целей чаще всего применяют ИФА. С 1985 года, когда для выявления антител к ВИЧ стали доступны первые коммерческие тест-системы на основе вирусных лизатов (тест-системы первого поколения), удалось добиться значительного методического прогресса. Были разработаны ИФА-тест-системы второго и третьего поколений (на основе рекомбинантных белковых антигенов и синтетических пептидов), а также созданы новые тест-системы. В результате удалось существенно повысить чувствительность и специфичность исследования, разработать тест-системы, с помощью которых можно одновременно определять антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и к вариантам ВИЧ, а также значительно сократить продолжительность "периода окна", т.е. интервала от момента инфицирования до появления циркулирующих антител, выявляемых с помощью тест-систем. 
 
ИФА предназначен для одновременного исследования большого количества образцов (например, для скрининга от 96 до нескольких сотен образцов в день); таким образом, его удобно использовать для целей эпиднадзора, а также в централизованных лабораториях службы переливания крови. В настоящее время существует тенденция создания полностью компьютеризированных систем для выявления антител к ВИЧ. Для проведения ИФА необходимо иметь достаточно сложное лабораторное оборудование и приспособления; кроме того, нужны автоматические пипетки, инкубаторы, автоматические промывные устройства ("вошеры"), считывающие/регистрирующие устройства ("ридеры") и источники постоянного электрического тока. Это оборудование требует постоянного ухода и ремонта, а также периодических поверок для обеспечения точности получаемых результатов. Достоверность результатов в существенной мере зависит от квалификации лабораторных работников, которые должны уметь готовить необходимые реагенты, аккуратно работать с пипетками и уметь обращаться с оборудованием и приборами. Для рационального использования тест-систем для ИФА необходимо иметь достаточно большое число образцов, чтобы максимально использовать имеющиеся в тест-системах микропланшеты для титрования; это снижает возможности использования тест-систем.
 
Простые/быстрые тесты
 
К сожалению не во всех странах мира можно создать в лабораториях условия, пригодные для проведения ИФА, поэтому сохраняется необходимость разработки тестов на ВИЧ-инфекцию, пригодных для использования в лабораториях с ограниченными техническими возможностями. Достижения в области технологии позволили разработать многочисленные простые/быстрые тесты, основанные на разнообразных принципах - реакции агглютинации, реакции точечного иммунного связывания с использованием твердой основы ("иммунокомб"), мембранных фильтров или более новых иммунохроматографических мембранных технологий.
 
Большинство простых/быстрых тест-систем выпускают в виде наборов, полностью готовых к использованию и не требующих применения каких-либо дополнительных реагентов и/или оборудования. Поскольку в методическом и техническом отношении процедуры очень просты, состоят из небольшого числа последовательных операций и не требуют особой точности, вероятность технических ошибок невелика, а постановку тестов могут производить сотрудники, не имеющие специальной лабораторной подготовки.
 
Интерпретация результатов этих тестов обычно не вызывает трудностей; кроме того, во многих простых/быстрых тест-системах используются внутренние контроли, помогающие правильно интерпретировать полученные результаты. Предварительные результаты исследования становятся известны уже через несколько минут после постановки теста. Таким образом, при использовании простых/быстрых тестов для подтверждающей диагностики (см. статью "Новые рекомендации по выбору и использованию тестов для выявления антител к ВИЧ" в "Wkly Epidemiol. Rec.", 1997, vol. 72, N12, pp. 81-87 - перевод этой статьи имеется в данном выпуске), окончательное заключение может быть сделано уже в первый день исследования. Простые/быстрые тесты рассчитаны на исследование единичных образцов или небольшого числа сывороток, т.е. позволяют одновременно тестировать любое количество образцов. Некоторые тест-системы для простых/быстрых тестов не требуют хранения в холодильнике - их можно оставлять в лаборатории при температуре от 2С до 30С.
 
Возможность получения точных и воспроизводимых результатов зависит не только от характеристик ("внутренних параметров") самих тест-систем, но и от некоторых внешних факторов - например, от квалификации лабораторных работников и/или от использования высококачественных стандартов при постановке тестов и учете их результатов.
 
Описанные выше качества простых/быстрых тестов снимают ряд проблем, нередко возникающих при использовании традиционных тест-систем; благодаря этим свойствам можно использовать простые/быстрые тесты и получать надежные результаты даже в лабораториях, не имеющих современного дорогостоящего оборудования для ИФА. 
 
Детальные сведения о результатах сравнительных испытаний простых/быстрых тестов и традиционного ИФА, проведенных Всемирной организацией здравоохранения, представлены в серии отчетов "Технические характеристики коммерческих тест-систем для выявления антител к ВИЧ-1 и/или ВИЧ-2 в сыворотках людей" ("Operational characteristics of commercially available assays to determine antibodies to HIV-1 and/or HIV-2 in human sera"), которые можно получить из Отдела безопасности крови ВОЗ (Blood Safety Unit, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland). Эти результаты подтверждают, что современные простые/быстрые тесты практически не уступают по качеству и надежности традиционному ИФА. Естественно, что из-за чрезмерной простоты методики простые/быстрые тесты обычно позволяют выявлять ВИЧ-сероконверсию на несколько дней позже, чем стандартный ИФА, однако в большинстве случаев эти различия не имеют принципиального значения. Правда, этот недостаток простых/быстрых систем может играть определенную роль там, где заболеваемость ВИЧ-инфекцией сравнительно высока. В таблице 1 суммированы некоторые свойства, влияющие на выбор наиболее подходящих тест-систем в специфических ситуациях.
 
Что же касается использования в полевых условиях, то было доказано, что результаты, получаемые с помощью простых/быстрых тестов, не уступают по точности результатам стандартного ИФА, а в ряде случаев - даже превосходят их.
 
Хотя стоимость одного исследования при использовании простых/быстрых тестов может быть выше, чем стоимость одного анализа в традиционном планшетном ИФА, при необходимости исследования небольшого числа образцов использовать эти тест-системы оказывается даже выгоднее, чем стандартный ИФА. В последнем случае большое число лунок нередко остается неиспользованным, поэтому при правильной оценке всех расходов с учетом специфичности, надежности и воспроизводимости получаемых результатов применять простые/быстрые тесты оказывается дешевле, чем стандартный ИФА.
 
Где и когда использовать простые/быстрые тесты 
 
Безопасность трансфузий/трансплантаций 
 
Передача ВИЧ в результате гемотрансфузий может быть практически полностью исключена путем тотального скрининга всех образцов донорской крови. В индустриальных странах, где осуществляется тщательный контроль всей донорской крови, и, кроме того, взятие крови производится от кадровых доноров, не относящихся к группам повышенного риска по ВИЧ/СПИДу, "остаточный риск" передачи ВИЧ через кровь связан только с периодом "окна" у ВИЧ-инфицированных доноров. Однако во многих развивающихся странах различные факторы (например, отсутствие современного лабораторного оборудования, нерегулярное поступление тест-систем, технические ошибки, низкая квалификация лабораторных работников и др.) могут сыграть большую роль в получении ошибочных результатов тестирования и, следовательно, иметь существенное значение в возникновении случаев посттрансфузионной ВИЧ-инфекции.
 
Методы скрининга донорской крови должны быть высоко чувствительными, чтобы иметь возможность выявлять наличие ВИЧ-инфекции как можно раньше (т.е. как бы "сократить" продолжительность "периода окна") и определять антитела к различным типам и вариантам ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Кроме того, эти методы должны быть достаточно специфичными, чтобы избежать ненужных потерь крови из-за ложноположительных результатов теста. Ведь в соответствии с действующими рекомендациями по безопасности крови и ее препаратов каждый образец донорской крови, при тестировании которого получены положительные или сомнительные результаты, должен быть уничтожен.
 
В индустриальных, а в ряде случаев - и в развивающихся странах службы переливания крови централизованы, поэтому ежедневно приходится тестировать огромное количество образцов донорской крови для предупреждения передачи ряда инфекций. В такой ситуации оптимальным является ИФА с использованием автоматических или полуавтоматических систем, так как современные тест-системы в значительной мере "сокращают период окна", а автоматизация уменьшает число технических ошибок.
 
Во многих странах с ограниченными ресурсами службы переливания крови функционируют независимо на базе отдельных больниц, поэтому кровь у доноров берут только при возникновении соответствующей потребности и не имеют запасов донорской крови. Многие медицинские учреждения, расположенные в сельской местности, получают от национальных программ борьбы со СПИДом сравнительно большое количество тест-систем для ИФА, чтобы обеспечить потребности в тестировании в течение определенного времени. Поскольку в таких условиях одномоментно тестируется небольшое число образцов донорской крови, значительная часть лунок на планшете для титрования не используется, что приводит к огромным потерям тест-систем и, в конечном итоге, к их нехватке. Лаборатории нередко оснащены недостаточно, оборудование устарело и плохо функционирует, персонал не имеет хорошей подготовки. Из-за нехватки или нерегулярности поставок тест-систем, а также из-за недостатка времени (кровь у доноров здесь берут именно в ургентных ситуациях) скрининг донорской крови на ВИЧ-инфекцию проводится далеко не всегда. Учитывая эти обстоятельства, можно сказать, что использование простых/быстрых тестов позволит существенно улучшить ситуацию в службе переливания крови. Это обеспечит более эффективное применение тест-систем в учреждениях, где работают с небольшими объемами донорской крови, а в экстренных ситуациях проверять кровь на ВИЧ-инфекцию непосредственно перед гемотрансфузией. Хотя применение простых/быстрых систем позволяет обследовать доноров перед кроведачей, такая практика не рекомендуется, так как она приведет к увеличению числа "доноров", желающих проверить свой ВИЧ-статус за счет службы переливания крови. Такие доноры представляют определенную угрозу безопасности гемотрансфузий, так как скорее всего они будут представителями групп повышенного риска по ВИЧ-инфекции. Кроме того, такое предварительное обследование доноров может оттолкнуть от сдачи крови именно кадровых доноров, которые сдают кровь добровольно и безвозмездно и тем самым повышают безопасность гемотрансфузий.
 
Эпиднадзор 
 
В большинстве случаев для осуществления эпиднадзора используют большое количество образцов, собранных в течение определенного времени. Так как в этом случае нет необходимости в срочном получении результатов, образцы можно достаточно долго хранить и затем исследовать большими партиями. В зависимости от числа образцов и организации системы эпиднадзора, для тестирования образцов можно использовать как стандартный ИФА, так и простые/быстрые тесты.
 
Для обследования специфических "труднодостижимых" групп населения (например, внутривенных наркоманов или "коммерческих секс-работников"), а также при проведении исследований в отдаленных районах, где тестирование нужно выполнять непосредственно на местах, целесообразно использовать простые / быстрые тесты.
 
Диагностика ВИЧ-инфекции
 
В последнее время непрерывно возрастают потребности в проведении добровольного тестирования на ВИЧ-инфекцию с соответствующим до- и послетестовым консультированием, особенно в развивающихся странах. В столицах и крупных городах многих африканских и азиатских стран с высокой превалентностью ВИЧ-инфекции имеются центры для консультирования и добровольного тестирования (КДТ) на ВИЧ-инфекцию - как самостоятельные, так и при различных медицинских учреждениях. В то же время в небольших городах и в сельской местности таких центров КДТ мало. Одной из основных причин этого является отсутствие лабораторий и дефицит квалифицированного персонала. Появление простых/быстрых тестов позволит создать центры КДТ в сельской местности и в небольших городах, а также в антенатальной службе, где потребности в таких центрах будут постоянно расти в связи с новейшими возможностями предупреждения вертикальной передачи ВИЧ (см. "Wkly Epidemiol. Rec.", 1998, vol. 73, N 41, pp. 313-320).
 
Опыт работы центров КДТ показывает, что по разным причинам (неуверенность в сохранении конфиденциальности, неверие в возможности последующего лечения и др.) значительная часть посетителей (до 50%) в дальнейшем не обращаются повторно, чтобы узнать свои результаты тестирования на ВИЧ-инфекцию. Гораздо чаще не приходят за своими результатами не серонегативные клиенты, а именно те, у кого вероятность наличия ВИЧ-инфекции наиболее высока - и это совсем не случайно!
 
Люди, обратившиеся в центры КДТ, должны иметь возможность сделать свой выбор в отношение тестирования. Если они пришли к выводу о необходимости проверки, применение простых/быстрых тестов (результаты которых будут известны в тот же день) позволят снять многие вопросы, что в конечном счете будет способствовать значительному повышению эффективности работы таких центров. Более того, быстрое получение результатов тестирования поможет сразу же ими воспользоваться для интегрирования посетителя в систему медицинской и психологической помощи; при этом не требуется особой подготовки персонала и можно провести немедленное послетестовое консультирование. 
 
Разработка и внедрение новейшей антиретровирусной терапии и других относительно недорогих мероприятий для снижения частоты вертикальной передачи ВИЧ требует быстрого расширения сети центров КДТ. В странах, где женщины по традиции обращаются в антенатальные учреждения на поздних сроках беременности, использование простых/быстрых тестов позволит сократить интервал между тестированием на ВИЧ-инфекцию и началом проведения соответствующих мероприятий.
 
Этические аспекты 
 
Независимо от того, используется ли для тестирования стандартный ИФА или простые/быстрые тесты, этические принципы должны быть одинаковыми. Теститрование на ВИЧ-инфекцию, как и на любую другую инфекцию, должно осуществляться только при наличии информированного согласия обследуемого человека и с обязательной гарантией конфиденциальности результатов исследования. Обязательное тестирование на ВИЧ может быть оправдано только при проверке донорской крови. Тем не менее доноры должны быть обязательно предупреждены о том, что их кровь будет исследована на ВИЧ-инфекцию и другие инфекции. Очень важно, чтобы все первоначально положительные результаты были обязательно подтверждены и чтобы эти пациенты были направлены в соответствующие медицинские службы.
 
Заключение 
 
В настоящее время существует множество вариантов простых /быстрых тестов на ВИЧ. Из-за технических проблем они могут быть несколько менее чувствительными по сравнению с ИФА, однако в то же время их достоинства "перевешивают" этот недостаток. ВОЗ рекомендует применять надежные простые/быстрые тесты там, где они имеют преимущества по сравнению с традиционным ИФА. [Weekly Epidemiological Record, 1998, 73, 42, 321-326].
 
Санкт-Петербург 
 
Июнь 1999