Гемостатическое кесарево сечение: новый хирургический метод родовспоможения для ВИЧ-инфицированных рожениц

Введение

В нашей практике первое родовспоможение у роженицы, инфицированной ВИЧ-1, было проведено в 1990 г., еще до внедрения в практику антиретровирусной терапии. Нам приходилось учитывать вероятность вертикальной трансмиссии ВИЧ, которой заканчивались роды. Все это заставило нас рассмотреть возможность применения нового хирургического метода родовспоможения. При вагинальном родоразрешении невозможно предсказать продолжительность родов (1), обстоятельств, требующих применения щипцов, и угрозы жизни роженицы или плода (2), требующих родоразрешения путем экстренной операции кесарева сечения (3). В этом случае невозможно избежать массивного контакта между плодом, вагинальными секретами и инфицированной кровью матери. Наш опыт показывает, что плановая операция кесарева сечения обеспечивает необходимые меры защиты и позволяет гарантированно исключить контакт между кровью роженицы и кожными покровами и слизистыми оболочками плода (4). При этом удается избежать спешки при проведении хирургической процедуры, принять необходимые меры биологической безопасности, полностью изолировать новорожденного от организма матери благодаря сохранению целостности плодного пузыря и бескровному рассечению матки, тем самым избежав контаминации кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного инфицированной кровью матери.  

Цель исследования

Продемонстрировать метод операции кесарева сечения, проводимой с согласия роженицы, с описанием техники операции. Этот метод мы назвали МЕТОДОМ ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ при беременности, осложненной серопозитивностью организма матери к ВИЧ-1 

Используемые материалы и методики

ВИЧ-1-серопозитивные роженицы поступали из различных родовспомогательных клиник Буэнос-Айреса, сначала, в основном, из клиник Мусиз и Фундаи, а затем по нашим запросам из родовспомогательных учреждений Розарио, Мартина и Роке Саенц Пенья.

При подтверждении заявок от родовспомогательных учреждений мы учитывали гестационный возраст плода (38 недель), отсутствие родовых схваток и целостность оболочки плода, наличие письменного согласия матери на проведение хирургического вмешательства и антиретровирусной терапии матери и ребенка в соответствии методикой, предусматриваемой Протоколом ACTG 076 (интраоперационное введение зидовудина 2 мг/кг и поддерживающая доза 1 мг/кг, а также зидовудин в виде сиропа для новорожденного до шести (6) недель), а также отказ матери от грудного вскармливания и замену его молоком кормилиц. Инфекционный контроль новорожденного не проводится до выявления перинатального инфицирования ВИЧ-1.

Хирургический метод 

Применяются обычные меры защиты против инфекции (7): (две пары перчаток и специальная обувь, средства защиты для глаз и т.д. - все только одноразового использования), обычный хирургический инструментарий и 4 изогнутых сосудистых зажима. Проводится средней величины разрез в субумбикальной области. Мы не применяем разрез по Пфаннестельду, поскольку последний связан с обильным кровотечением и недостаточным размером операционного поля. После вскрытия стенки брюшины на обе стенки помещаются хирургические тампоны и далее разрез проводится ножницами для висцеральной области брюшины. На маточном сегменте скальпелем производится маленький в размер пальца разрез, достаточный для того, чтобы осторожно отделить плодный пузырь и поместить параллельно два изогнутых зажима изогнутой стороной вверх на расстоянии 2 см друг от друга, после чего рассечение матки проводится с помощью ножниц. Эта процедура завершается наложением неабсорбирующего шва в верхней доле и соединение с помощью пинцета Кохера. В том же порядке проводится процедура с нижней долей. Затем помещаются зажимы на противоположных сторонах разреза, сделанного с помощью ножниц, и накладывается такой же шов, как и на верхнюю долю. По завершении открывается бескровное операционное поле и целый плодный пузырь, который проступает сквозь гистерорафию. В это время хирургическая бригада должна сменить перчатки. Далее скальпелем производится разрез плодного пузыря, отвод околоплодных вод и извлечение новорожденного в обычном порядке. Тело новорожденного практически чистое. После обработки тела хирургическими тампонами, младенец передается неонатологу. При родовспоможении применяется оцитоцин и проводится гемостаз. После поднятия зажимов освобождаются доли матки, что облегчает гистерорафию, начиная с углов. Далее этап сшивания завершается в обычном порядке (8). В ходе операции применяется антибиотикотерапия цефалоспоринами первого поколения, которая завершается по прошествии 24 часов. Оцитоцин вводится по 20 и 30 МЕ в зависимости от реакции. По окончании операции извлекают мочевой катетер и проверяют прозрачность мочи. В связи с отказом от грудного вскармливания, накладывается давящая повязка на грудь. Предписывается каберголин 1 мг в два приема через 12 часов.

 Результаты

 К настоящему времени проведено 182 операции, из которых по 170 случаям завершили перинатальное наблюдение. В результате было выявлено только 2 ВИЧ-1-позитивных новорожденных, остальные 168 были ВИЧ-1-негативны, т.е. вертикальная передача вируса имела место в 1,16% случаев. Послеоперационных осложнений практически не было, так как принимались все необходимые меры, которые принимаются при обычных операциях. Относительно часто отмечались случаи анемии. Эти случаи мы подробно рассматриваем в другом нашем исследовании, в котором приведены оценки таких факторов, как кровотечения при проведении операций, неадекватность питания в период беременности, воздействие АZT на уровень эритроцитов, физиологическая гемодилюция при беременности, повышение температуры и применение жаропонижающих средств в течение 48 часов, кровотечения, связанные с атонией и рассечением матки, пункция абсцесса Дугласа, а также увеличение на два дня продолжительности пребывания в клинике в связи с подготовкой к операции. Оценка послеоперационных осложнений не выявила существенных статистических расхождений между методом гемостатитического кесарева сечения и традиционными методами. Мы считаем, что накопленный нами опыт свидетельствует о том, что метод гемостатического кесарева сечения прост в применении, не связан со значительным увеличением затрат и может быть использован в качестве альтернативы антиретровирусной терапии как способу борьбы с вертикальной трансмиссией вируса.

Библиография

1) Nathanielsz P, Inicio de trabajo de parto.Obstetricia y Ginecologia 25 aсos,1993:55- 65.
2) Mandelbrot L,Le Chenadec A,Benebi A, et al :Decrease perinatal HIV-1 transmission following elective cesarean section with ziduvine treatment.JAMA 1998;280:55-60
3) Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al.Reduction of maternal-infant transmission of human inmunodeficiency virus type 1 with ziduvine treatment.NE J Med ,1994,331:1173-1180.
4) Robinson G,Wilson SE,Williams RA.Surgery in patients with adquired inmunodeficiency syndrome.Arc Sur 1987,122:170-175.
5) Pesaresi M,Hermosis S,Terrones C. Hemostatic Cesarean and perinatal transmission in HIV-1 positive pregnants.The second Conference on Global Strategies for the prevention of HIV Transmission from mothers to infants.Sept-Canad,1999:203 

*Доцент медицинского факультета Университета в Буэнос-Айресе, Аргентина
 e-mail: [email protected]