В Украине на 100 тыс. человек 102 больны туберкулезом. Но "флюорографию для всего населения делать необязательно", - считает эксперт ВОЗ доктор Ханс Клюге

Корреспондент еженедельника встретилась с доктором Клюге в Бад Гаштайне (Австрия) во время XII Европейского форума по вопросам здравоохранения (EHFG). Эта медицинская конференция оказывает наибольшее влияние на формирование политики здравоохранения в Евросоюзе. На этот раз особое внимание уделялось распространению инфекционных заболеваний, в частности туберкулеза, и тому, как всемирный экономический кризис может подстегнуть этот процесс.

Эксперты указывают на то, что правительства разных стран в связи с кризисом сокращают финансирование здравоохранения и социальной защиты населения. В то же время из-за стрессовых ситуаций, отсутствия возможности полноценно питаться и нежелания в связи с этим вести здоровый образ жизни у многих представителей менее обеспеченных слоев населения снижается иммунитет.

На форуме доктор Клюге был среди тех, кто настаивал, что ЕС необходимо активно, особенно сейчас, помогать своим соседям в решении проблемы туберкулеза, если Евросоюз не хочет возникновения эпидемии на своей территории.

- Доктор Клюге, как вы оцениваете сегодняшнюю ситуацию с туберкулезом в Украине?

- В Украине на 100 тыс. человек 102 больны туберкулезом. Особую обеспокоенность вызывает частота случаев его лекарственно-резистентной формы. Пациентов с МЛУ ТБ очень сложно вылечить. Порой из-за того, что недоступны дорогостоящие лекарства второй линии. Но даже при наличии лучших медикаментов лечение эффективно только в 60-65% случаев.

К тому же у 16% из тех больных, у которых впервые выявляется туберкулез, уже есть форма с множественной лекарственной устойчивостью. Из тех, кто уже проходил какое-то лечение, 44% имеют МЛУ ТБ. Это почти самый высокий процент в мире. Именно поэтому контроль туберкулеза и МЛУ ТБ в Украине является приоритетом международного уровня.

За последние три года страна достигла значительного прогресса в предотвращении распространения этих заболеваний. В частности, были разработаны новые методики лечения, создана государственная лаборатория по туберкулезу. Кроме того, 1 апреля этого года во время конференции в Пекине для 27 стран с наиболее высоким уровнем заболеваемости туберкулезом украинская делегация взяла на себя обязательство к 2015 г. обеспечить всех больных МЛУ ТБ лечением в соответствии с международными рекомендациями.

Поэтому 12 октября в Женеве делегация Минздрава Украины должна представить международной общественности национальный план по преодолению МЛУ ТБ. И - что очень важно - также подала заявку на финансирование девятого раунда Всемирного фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Этот фонд приостановил свою деятельность в Украине по ряду причин и в ближайшее время станет известно, возобновит ли он финансирование этого проекта. ВОЗ со своей стороны всегда готов помочь.

А вашему Минздраву хотелось бы пожелать быть еще более целеустремленным. Один из вопросов, который до сих пор не решен, - это регистрация второй линии препаратов противотуберкулезной терапии для лечения больных МЛУ ТБ.

В ВОЗ есть такая структура, как комитет "зеленого света". Он расположен в Женеве и производит отбор заявок на осуществление программ по предотвращению МЛУ ТБ в соответствии с международными стандартами. Если заявка страны будет признана соответствующей требованиям, и комитет даст добро, то страна получает доступ к высококачественным препаратам второй линии по ценам намного ниже рыночных.

Несколько лет назад была одобрена такая программа для Украины, но, к сожалению, ее пришлось закрыть, так как у вас невозможно было лицензировать препараты, поставки которых мог обеспечить комитет "зеленого света".

Хочется надеяться, что вопрос лицензирования таких препаратов все же удастся решить. Этот процесс обычно занимает много времени. Но комитет "зеленого света" требует ускоренной регистрации тех лекарств, которые были утверждены по программе. Повторюсь, что это весьма дорогие препараты, а через комитет их можно получить в некоторых случаях даже бесплатно.

- На ваш взгляд, почему возникли проблемы с регистрацией этих препаратов?

- Большинство стран заинтересованы в ускоренной регистрации, так как это очень хорошие лекарства, по доступным ценам, и пациенты с МЛУ ТБ в них нуждаются. Но иногда возникают задержки из-за того, что страны стремятся защитить внутренний рынок или же сомневаются в качестве медикаментов. Я не могу комментировать, почему так произошло в Украине. Но факт остается фактом - эти препараты у вас до сих пор не лицензированы. И мы настоятельно рекомендуем, чтобы это было сделано.

- За последние пару лет было несколько случаев, когда к нам бесплатно поступали какие-то вакцины, лекарства, а потом оказывалось, что они просрочены. И потом от этих прививок, как в случае вакцинации против кори и краснухи, заболевали, а порой и гибли дети. Теперь стоит проблема утилизации этой вакцины. Может, отсюда столь настороженное отношение к уцененным, а уж тем более бесплатным медикаментам из-за рубежа.

- То, о чем вы говорите, - примеры передачи в дар лекарств и вакцин, так называемые акты доброй воли. И действительно, эти лекарства не всегда используются в других странах. Но мы бы в ВОЗ на это никогда не согласились. Комитет "зеленого света" субсидирует приобретение препаратов, а стране, для которой они предназначены, гарантируется также техническая поддержка. Это означает, что раз в год международные эксперты приезжают в страну, чтобы оценить побочные эффекты у больных от принимаемых препаратов. Эксперты также гарантируют качество лекарств, следят за сроками их пригодности и правильным назначением и приемом. Так что здесь ситуация несколько иная.

Конечно, многие препараты второй линии имеют серьезные побочные действия. Точно так же, как есть очень серьезные побочные эффекты от химиотерапии при лечении онкозаболеваний. Поэтому программа лечения больных туберкулезом должна быть всеобъемлющей. Необходимо обсуждать с пациентом возможные побочные действия препаратов, объяснить ему и его близким, с каким риском сопряжен их прием, в чем польза этой терапии. Кто-то может потерять слух, у кого-то, возможно, забарахлит печень. Но больным приходится идти на риск, если они хотят взять ситуацию под контроль. МЛУ ТБ - очень тяжелая форма туберкулеза, и если ее не лечить, то большинство пациентов умирают.

- Чем в ВОЗ объясняют такую частоту случаев МЛУ ТБ в Украине?

- Существует целый ряд причин. Одна из них - в 1991-1993 годах наблюдалось общее недофинансирование здравоохранения в стране.

- Неужели недофинансирование осталось в прошлом? Увы, мне так не кажется.

- Конечно, чтобы полностью восстановить систему, в которую вкладывалось недостаточно средств, необходимо время. Однако недофинансирование в те годы спровоцировало вспышку туберкулеза. Но ведя речь о сегодняшний ситуации, хотелось бы обратить внимание на три фактора.

Как туберкулез, так и коинфицирование (одновременное заражение несколькими возбудителями) остаются серьезной проблемой. По оценке ВОЗ на 2007 год, 20% больных туберкулезом также заражены СПИДом.

В Донецке в прошлом году провели исследование, показавшее, что из тех, кто инфицирован ВИЧ, 31,6% больны и туберкулезом. Это очень высокий процент, что вызывает обеспокоенность как на региональном, так и на международном уровне.

ВОЗ и Агентство США по международному развитию (АМР США) работают в Донецке над внедрением рекомендованной ВОЗ стратегией по предотвращению распространения туберкулеза с 2001 г. (тогда Донецк был выбран "стартовой площадкой"). С тех пор этот проект расширен еще на четыре области - Запорожскую, Херсонскую, Днепропетровскую, Харьковскую и АР Крым.

В 2007 г. Минздрав Украины принял решение расширить программу на территорию всей страны. Давать такие распоряжения, конечно, хорошо, но необходимо также следить за тем, чтобы они выполнялись на должном уровне. Да, еще раз подчеркну, что за последние три года в стране достигнут значительный прогресс. И подача заявки на финансирование Всемирного фонда - очень серьезное политическое обязательство страны. Ведь если будет получено финансирование от фонда, то деньги следует использовать в соответствии с международными рекомендациями. А значит, будут внедрены современные методики лечения туберкулеза.

- Европейское региональное бюро ВОЗ - единственное из подобных структур организации, разработало проект по охране здоровья в тюрьмах. Почему это решили сделать?

- Пилотный проект ВОЗ - это признание того, что вопросы здоровья в тюрьмах являются немаловажной частью здравоохранения в целом. Пока мы не займемся всерьез здоровьем заключенных, систему здравоохранения нельзя считать полноценной. Часто здоровьем заключенных занимаются министерства юстиции или же МВД, хотя следовало бы передать эти вопросы министерству здравоохранения. Достаточно взглянуть на общий облик тех, кто попадает в тюрьмы, чтобы понять: эти люди из группы риска.

Хочу обратить внимание на два аспекта. С одной стороны, эти люди более подвержены заболеваниям из-за таких обстоятельств, как переполненность тюремных камер, пониженный иммунитет, иногда сказывается плохое качество и ограниченное количество еды как в заключении, так и на свободе. С другой - тюрьма в какой-то мере дает возможность обнаружить заболевание, ведь эта категория граждан часто выпадает из поля зрения системы здравоохранения. У них нет возможности поехать в санаторий или лечь в стационар. Поэтому необходимо использовать возможность, когда эти члены общества из группы риска попадают в тюрьму, чтобы провести полноценное обследование состояния их здоровья и взяться всерьез за лечение.

- Разве такие обследования не проводятся сейчас?

- В Украине на 100 тыс. человек населения приходится 356 осужденных, у которых есть огромный риск заболеть туберкулезом и заражать других. Это очень высокий уровень. ВОЗ опубликовал особые рекомендации для Восточной Европы по вопросам здравоохранения в тюрьмах, в частности в отношении туберкулеза и СПИДа. И в последнее время в этом направлении достигнут значительный прогресс.

К примеру, в России программы всестороннего обследования здоровья в тюрьмах обеспечены по всей стране. В частности, заключенные при анкетировании отвечают на такие вопросы, - "бывают ли у вас проблемы с кашлем чаще, чем раз в три недели", "бывает ли у вас при этом мокрота?". Если человек отвечает да, то мокроту потом берут на анализ.

Этот проект зависит от комплексной реализации стратегии ВОЗ, известной как стратегия ДОТС - это ускоренный курс амбулаторной терапии. Она охватывает как гражданское население, так и заключенных. Немаловажно и то, что в ходе ее выполнения укрепляются механизмы взаимодействия международных и национальных организаций (как было сделано в Донецке).

К примеру, один из проектов Красного Креста предоставляет пациентам также социальную поддержку. В частности, заключенных поощряют к тому, чтобы они после выхода на свободу продолжили лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства. Противотуберкулезная терапия рассчитана обычно на 6-8 месяцев. И одна из главных проблем - убедить больных довести лечение до конца и продолжать принимать лекарства ежедневно. Эта проблема также связана с положением пациента в обществе. Но Украина в этом смысле не уникальна. Мы сталкиваемся с подобным в России и в других странах.

- Выступая на форуме, вы сказали, что российским врачам и медсестрам приходится порой заманивать своих пациентов кружкой пива на опохмел, чтобы они доводили до конца лечение туберкулеза. Часто приходится прибегать к таким "методам убеждения"?

- Я услышал об этом от одного из финских коллег, и этот проект совершенно не был связан с ВОЗ. И хотя эта история похожа на анекдот, она все же показывает, как важно при выборе способов поощрения пациентов к продолжению лечения учитывать местные реалии, "национальные особенности". Где-то пациентам могут предоставить право бесплатного проезда в общественном транспорте, чтобы они являлись на лечение. В другой стране - выдавать продуктовый паек или же такие предметы личной гигиены, как мыло и шампунь.

Такие меры хотя и не обеспечивают стопроцентной явки, тем не менее весьма эффективны.

Ситуации порой бывают очень сложными. Кто-то из пациентов потерял работу, находится в состоянии постоянного стресса, не имеет возможности прокормиться, особенно если семья от него отвернулась. Посему эти люди особенно нуждаются в социальной поддержке.

Пилотные проекты в Донецкой и других областях Украины дали очень хорошие результаты. Сейчас во многом все зависит от того, насколько серьезно Минздрав подойдет к своей обязанности разработать и следить за выполнением общегосударственных норм по контролю над туберкулезом, МЛУ ТБ и СПИДом, основываясь на результатах этого проекта.

- Из-за чего больные чаще всего бросают лечение?

- Наиболее распространены следующие причины. Людям нужно ходить на работу, чтобы зарабатывать себе на пропитание. Или же амбулаторно-поликлинические учреждения находятся слишком далеко. Существует ряд заблуждений о том, что противотуберкулезная терапия слишком токсична, и "коктейль" лекарств, который необходимо принимать за курс лечения, полностью подорвет печень.

Необходимо не только обсуждать с пациентами плюсы и минусы лечения, но также объяснять врачам и медсестрам, что их обязанность - заставить больного пройти полный курс терапии. И если вдруг он лечение бросает, следует разобраться, что произошло. Нельзя говорить, что с тех пор, как он выписался из санатория, мы за него ответственности не несем. Нужна крепкая связь между различными медицинскими структурами, занятыми в лечении пациента - будь то тюрьма, диспансер или санаторий. А также наладить эффективную систему записи и учета всех больных туберкулезом, тогда можно будет выяснить, в каком состоянии больной и прошел ли он полный курс лечения.

Необходимо также обеспечивать медперсонал транспортом, чтобы в случае необходимости навестить пациента и выяснить у него или его родных, почему он отказался от дальнейшей медпомощи. Что мы, к примеру, делали в России, в Иваново. Так, в начале лечения врач посещал пациента на дому, и они вместе выясняли, какие причины могут побудить его отказаться от лечения, и вместе решали, как этого в будущем избежать.

Больной наиболее заинтересован пройти полный курс лечения, когда он больше всего страдает, когда у него все болит, держится температура, он отхаркивает кровью, откашливает кусочки ткани. После одного - двух месяцев лечения ему становится лучше. И он не видит необходимости продолжать лечение. Вот потому-то в самом начале противотуберкулезной терапии, пока больной и его близкие серьезно настроены на лечение, целесообразно посетить пациента, чтобы взглянуть на его окружение и выяснить, есть ли кто из соседей, кто мог бы за ним присматривать, оказывать необходимую помощь.

- Однако во время кризиса в Украине, как и в большинстве других стран, скорее, вероятны дополнительные сокращения в финансировании социальных программ и системы здравоохранения. А ваши предложения, как вы сами сказали, требуют дополнительных средств.

- Вы знаете, что касается инфекционных заболеваний, нужно финансировать не системы или программы, а выделять деньги на конечную цель, т. е. на излечение больного. ВОЗ будет рада помочь Украине в снижении себестоимости ее системы здравоохранения.

К примеру, действительно ли необходимо делать всем подряд флюорографию? Возможно, разумнее было бы делать ее только тем, кто попадает в группу риска. Так, в тюрьмах флюорография необходима всем. А для остального населения страны вполне достаточно бактериологического диагностирования.

Следует обучить медперсонал раннему выявлению туберкулеза, а тех, у кого обнаружатся симптомы недуга, направить на анализ мокроты.

Такая система дешевле и во многом эффективнее. Так что надежд на успех в борьбе с туберкулезом терять не стоит.

Бад Гаштайн (Австрия)

Еженедельник 2000